RC SANITARIA: la decisione del Tribunale di Modena su liquidazione del danno lieve e coperture assicurative

RC Sanitaria

RC SANITARIA: la decisione del Tribunale di Modena su liquidazione del danno lieve e coperture assicurative

Rc Sanitaria: liquidazione del danno micropermanente da malpractice; denuncia tardiva e validità ed efficacia della polizza claims made della struttura sanitaria; invalidità del secondo rischio di quella del medico libero professionista.
(Tribunale di Modena, Sentenza n. 1291 dell’8 Agosto 2019).

 

Il fatto. Un paziente aveva convenuto in giudizio la struttura sanitaria presso la quale in precedenza si era recato per l’intervento di riduzione della frattura al calcagno (subito in occasione di incidente stradale in itinere), rivolgendosi (prima e dopo l’intervento) ad un medico che lì esercitava come libero professionista; chiedeva il risarcimento per i danni sofferti a causa dell’infezione contratta prima, durante e dopo l’intervento, in quanto mal prevenuta e negligentemente curata, che gli aveva cagionato un’osteomielite post traumatica tibio-tarsica.

Il giudizio. Il Tribunale di Modena, ha condannato la struttura sanitaria (per la propria organizzazione) e il medico libero professionista (per l’errore), in solido tra loro, al risarcimento del danno in favore del paziente; ha ritenuto irretroattivo il criterio di liquidazione del danno micropermanente da malpractice, ha riconosciuto validità ed efficacia della clausola claims made e ha accertato il difetto di copertura assicurativa della struttura sanitaria per denuncia del sinistro tardiva; ha escluso che la polizza del medico libero professionista collaboratore intra moenia della struttura potesse venire considerata a secondo rischio.

I punti di maggior interesse.

Criterio di liquidazione del danno. Per la liquidazione del danno, il Tribunale non ha applicato la tabella delle micro permanenti ex art. 139 C.d.A. richiamata dall’art.7 comma 4 della L. Gelli, considerando la legge e i criteri di liquidazione ivi contenuti di natura sostanziale e speciale: quindi non retroattivi.

Non sembra condivisibile la decisione che non applica i criteri per la quantificazione del danno individuati dalla L. Gelli alla fattispecie oggetto di causa.

La finalità che ha indotto il legislatore a contenere i costi dei risarcimenti delle cd. microlesioni da malpractice, volta a limitare il contenzioso e allo stesso tempo ad agevolare il danneggiato nell’ottenere il risarcimento del danno, non può e non deve ritenersi in contrasto con i criteri di risarcimento del danno alla persona; infatti l’art. 139 C.d.A. prescrive la formazione per decreto ministeriale di una tabella che determini importi diversi a seconda del grado di invalidità, dell’età del danneggiato e suscettibile di personalizzazione, con aggiornamento annuale.
(Si veda la nostra pubblicazione sull’argomento: “La liquidazione del risarcimento del danno alla persona da malpractice (micro permanente) e applicazione dell’art. 7 comma 4 l. Gelli”)

Validità del contratto claims made e scopertura assicurativa della struttura sanitaria. Il Tribunale di Modena, nella decisione ha poi affrontato il profilo della copertura assicurativa della struttura sanitaria: ha ritenuto che il contratto di tipo claims made fosse valido ma, accogliendo l’eccezione della Compagnia, ha confermato che la denuncia di sinistro era pervenuta quando ormai gli effetti della garanzia erano cessati e che la copertura era ormai non operativa.
Si tratta, quindi, di una delle prime applicazioni fatte dal giudice di merito dei principi enunciati dalla Sentenza a S.U. Cassazione n. 22437/2018.
(Si veda la nostra pubblicazione sull’argomento: “La Claims Made è lecita!”)

Duplice il rilievo:
– l’assenza di uno squilibrio economico e normativo del testo contrattuale, capace di inficiare l’astratta razionalità, ossia la causa concreta del contratto;
– l’accertata proporzione tra periodo assicurato, massimale di polizza per sinistro e premio annuo (tre anni di contratto, € 5.000.000,00 per sinistro e premio annuo di € 413.866,24, ovvero il 8,27% della copertura annuale).

La Compagnia, d’altra parte, aveva tenuto un comportamento corretto, istruendo e liquidando gli altri sinistri correttamente denunciati nei termini; le clausole erano state negoziate in piena libertà (tramite intermediario da parte della struttura).

Al momento della denuncia di sinistro (rappresentato, per l’appunto, dalla richiesta risarcitoria) la polizza aveva cessato i suoi effetti senza che tale circostanza fosse oggetto di contestazione; per il tipo di polizza utilizzato, quindi, la data dell’evento produttivo del danno (in concreto l’intervento  chirurgico eseguito e le cure prestate presso la struttura sanitaria) nonostante fosse temporalmente collocabile nel periodo di retroattività quinquennale, non ha consentito di ritenere efficace la garanzia.

Diritto alla manleva e garanzia del medico che operava nella struttura come libero professionista.

Nell’accordare la copertura, il Tribunale di Modena ha escluso che il professionista potesse avere avuto percezione, notizia o conoscenza che dai fatti di causa potesse derivare una richiesta di risarcimento dei danni e non lo abbia comunicato all’assicuratore (anche in sede di rinnovo di polizza). Ha ritenuto decisivi due elementi: il sensibile lasso temporale tra l’inadempimento e la scoperta del danno;  le caratteristiche della patologia originaria (riconducibile prima facie alla causa tipica dell’infezione nosocomiale) che per natura determina frequenza dei ricoveri e degli accertamenti (visivi e diagnostici).

Il Tribunale, in ultimo, ha escluso che la polizza stipulata dal medico potesse venire ritenuta a secondo rischio rispetto a quella della struttura sanitaria, in quanto la presenza nelle condizioni di una tale clausola (oggetto di apposita voce di premio, non pagato dal medico in tale circostanza) necessitava che il rischio assicurato fosse identico, mentre nel caso in esame erano diverse le polizze, i rischi, i contrenti e le condotte lesive.
Inoltre il contratto evidenziava un sensibile squilibrio del “sinallagma normativo ed economico” (considerato il cospicuo premio annuo), pertanto una interpretazione che avesse limitato la copertura al secondo rischio, lo avrebbe reso inutile per il professionista, ove effettivamente già coperto dalla polizza della struttura all’interno della quale esercitava l’attività.

Emerge allora che anche tale profilo di decisione del Tribunale, ha tenuto in massima considerazione l’elemento economico: proporzionalità del premio versato con i limiti della copertura, sono ormai indice obiettivo della validità ed efficacia della copertura assicurativa a conforto dell’equilibrio contrattuale.

 

 

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