Con la sentenza 28991 La suprema Corte, nell’ambito del c.d. decalogo di San Martino bis, stabilisce importanti principi di diritti in relazione al nesso di causalità nell’ambito della responsabilità sanitaria di natura contrattuale.

I fatti di causa non sono chiari: una paziente era già stata sottoposta a due interventi all’addome e ai sanitari viene imputato di non aver effettuato una tac che avrebbe potuto dare indicazioni circa l’opportunità di svolgere un terzo intervento. Il c.t.u., tuttavia, osserva che tale terzo intervento se, da un lato, avrebbe potuto aumentare del 40% le chances di sopravvivenza, dall’altro, avrebbe aumentato notevolmente la mortalità post operatoria e, pertanto, conclude escludendo nesso causale tra la condotta dei sanitari e la morte del paziente.

Motivo del contendere, quindi, è su chi debba gravare l’incertezza relativa al nesso causale.

I parenti della paziente sostengono che l’incertezza del nesso causale debba condurre all’accoglimento della domanda risarcitoria, atteso che la struttura non avrebbe provato che lo stesso sia riconducibile a fatto diverso dal proprio inadempimento.

La S.C., ribadisce il proprio recente ma già consolidato orientamento in forza del quale “”ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per l’inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l’aggravamento della situazione patologica, o l’insorgenza di nuove patologie, e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile l’esatta esecuzione della prestazione”” – Cass. 26 luglio 2017, n. 18392, cui sono conformi: Cass. 26 febbraio 2019, n. 5487; 17 gennaio 2019, n. 1045; 20 novembre 2018, n. 29853; 30 ottobre 2018, nn.
27455, 27449, 27447, 27446; 23 ottobre 2018, n. 26700; 20 agosto 2018, n. 20812; 13 settembre 2018, n.
22278; 22 agosto 2018, n. 20905; 19 luglio 2018, n. 19204; 19 luglio 2018, n. 19199; 13 luglio 2018, n.
18549; 13 luglio 2018, n. 18540; 9 marzo 2018, n. 5641; 15 febbraio 2018, nn. 3704 e 3698; 7 dicembre
2017, n. 29315; 14 novembre 2017, n. 26824; si vedano tuttavia già prima Cass. 24 maggio 2006, n. 12362;
17 gennaio 2008, n. 867; 16 gennaio 2009, n. 975; 9 ottobre 2012, n. 17143; 26 febbraio 2013, n. 4792; 31
luglio 2013, n. 18341; 12 settembre 2013, n. 20904; 20 ottobre 2015, n. 21177; 9 giugno 2016, n. 11789.

La sentenza è però molto interessante perché è retta da una motivazione innovativa che si spinge ad affrontare la difficile (e sostanzialmente inesplorata) tematica del nesso causale nell’ambito dell’inadempimento.

In particolare, la Corte distingue due situazioni che meritano di essere differentemente disciplinate:

– quella in cui in cui il danno subito dall’attore sia relativo ad una posizione giuridica differente da quella oggetto della prestazione dedotta in obbligazione;
– quella in cui il danno subito sia relativo ad una posizione giuridica differente dall’oggetto della prestazione;

Dapprima vengono enunciati una serie di principi di diritto relativi al caso in cui il danno consista nella violazione dell’interesse oggetto stesso della prestazione.

  1. la causalità materiale è richiesta anche nella responsabilità contrattuale, come confermato dall’art. 1227 c.c., comma 1, che disciplina proprio il fenomeno della causalità materiale rispetto al danno evento sotto il profilo del concorso del fatto colposo del creditore.
  2. L’ingiustizia del danno rispetto al quale deve stabilirsi la relazione causale non deve valutarsi con riferimento alla natura di interesse meritevole di tutela alla stregua dell’ordinamento giuridico, come avviene per il danno ingiusto di cui all’art. 2043 c.c. ma alla corrispondenza dell’interesse alla prestazione dedotta in obbligazione.
  3. La causalità materiale, pur teoricamente distinguibile dall’inadempimento per la differenza fra eziologia ed imputazione, non è praticamente separabile dall’inadempimento. Pertanto, la causalità materiale acquista autonomia di valutazione nell’ambito dell’inadempimento solo quale causalità giuridica, e dunque quale delimitazione del danno risarcibile attraverso l’identificazione del nesso eziologico fra evento di danno e danno conseguenza.
  4. L’assorbimento pratico della causalità materiale nell’inadempimento fa si che tema di prova del creditore resti solo quello della causalità giuridica.

Successivamente vengono formulati ulteriori principi di diritto per il caso in cui il danno consista nella violazione di un interesse diverso da quello oggetto della prestazione (come è nel caso della responsabilità sanitaria ove “la prestazione oggetto dell’obbligazione non è la guarigione dalla malattia, ma il perseguimento delle leges artis nella cura dell’interesse del creditore. Il danno evento in termini di aggravamento della situazione patologica o di insorgenza di nuove patologie attinge non l’interesse affidato all’adempimento della prestazione professionale, ma quello presupposto corrispondente al diritto alla salute”). Con riferimento a tale ulteriore e diversa casistica, quindi:

  1. la causalità materiale non è praticamente assorbita dall’inadempimento.
  2. La violazione delle regole della diligenza professionale non ha un’intrinseca attitudine causale alla produzione del danno evento. Pertanto, allegare l’inadempimento non significa allegare anche il danno evento il quale non è necessariamente collegabile al mancato rispetto delle leges artis ma potrebbe essere riconducibile ad una causa diversa dall’inadempimento.
  3. il creditore ha l’onere di allegare e provare il nesso di causalità materiale tra la condotta del medico e la lesione della salute, in termini di aggravamento della situazione patologica o insorgenza di nuove patologie.
  4. La prova della causalità materiale da parte del creditore può naturalmente essere raggiunta anche mediante presunzione.

Una volta che il creditore abbia provato, anche mediante presunzioni, il nesso eziologico fra la condotta del debitore, nella sua materialità, e l’aggravamento della situazione patologica o l’insorgenza di nuove patologie, sorgono gli oneri probatori del debitore, il quale deve provare o l’adempimento o che l’inadempimento è stato determinato da impossibilità della prestazione a lui non imputabile. Emerge così un duplice ciclo causale, l’uno relativo all’evento dannoso, a monte, l’altro relativo all’impossibilità di adempiere, a valle. Il nesso di causalità materiale che il creditore della prestazione professionale deve provare è quello fra intervento del sanitario e danno evento in termini di aggravamento della situazione patologica o di insorgenza di nuove patologie; il nesso eziologico cheinvece spetta al debitore di provare, dopo che il creditore abbia assolto il suo onere probatorio, è quello fra causa esterna, imprevedibile ed inevitabile alla stregua dell’ordinaria diligenza di cui all’art. 1176, comma 1, ed impossibilità sopravvenuta della prestazione di diligenza professionale (art. 1218).