Cass. 28992/2019: necessaria la prova del nesso di causalità materiale nella responsabilità contrattuale

Cass. 28992/2019: necessaria la prova del nesso di causalità materiale nella responsabilità contrattuale

La Cassazione ribadisce che l’accertamento della responsabilità contrattuale del sanitario necessita da parte del danneggiato di prova del nesso di causalità fra l’aggravamento della situazione patologica o l’insorgenza di nuove patologie e la condotta del sanitario; è invece onere di quest’ultimo, per andare assolto, provare che l’inadempimento è stato determinato da impossibilità della prestazione a lui non imputabile.
CASSAZIONE n. 28992 dell’11 NOVEMBRE 2019

 

Cass. civ., 11 novembre 2019 n. 28992

RESPONSABILITA’ CIVILE – Professionisti – Inesatto adempimento della prestazione – Azione di risarcimento del danno – Prova del nesso causale tra aggravamento o insorgenza della malattia e condotta dei sanitari e prova dell’impossibilità della prestazione – Ripartizione del relativo onere tra paziente e struttura – Criteri – Fattispecie

Con la sentenza 28992 la Suprema Corte, nell’ambito del c.d. decalogo di San Martino bis, stabilisce importanti principi di diritti in relazione al nesso di causalità nell’ambito della responsabilità sanitaria di natura contrattuale, richiamando in larga parte la motivazione della sentenza 28991/2019 

I fatti di causa sono piuttosto chiari: nell’anno 2002 il paziente aveva subito intervento chirurgico di menistectomia al ginocchio sinistro, cui nel 2003 aveva fatto seguito presso la medesima struttura sanitaria, l’artroprotesi totale nel ginocchio sinistro. Dopo circa due settimane dall’ultima operazione era emersa al ginocchio sinistro una patologia flogistica settica per la quale il medesimo medico aveva eseguito ripetute artrocentesi (drenaggi percutanei con siringa) le quali avevano avuto come conseguenza la formazione di sepsi con setticemia. Fra il 2007 ed il 2009 nuovamente il medesimo medico aveva sottoposto l’attore a due interventi di sinoviectomia, con ricovero dopo il secondo intervento per una grave sepsi al ginocchio sinistro. In seguito nel 2009 e nel 2010 presso altra struttura il paziente  era stato sottoposto a due ulteriori interventi, il primo di rimozione della protesi settica ed il secondo di impianto di una nuova protesi.

La c.t.u. espletata nel corso del giudizio giunse a ritenere che la sepsi da stafilococco non aureo, apparsa nel ricovero del febbraio 2009, a sei anni di distanza dal primo intervento chirurgico, non era attribuibile alla protesizzazione del ginocchio sinistro, non essendo state documentate complicanze infettive in sede di intervento e nulla era emerso dalla documentazione relativa al periodo 10 ottobre 2003-12 novembre 2007, sicchè costituiva una complicanza infettiva insorta per la prima volta nel ricovero del gennaio 2009, limitata ai tessuti molli superficiali del ginocchio, facilmente debellata con il trattamento antibiotico ed insorta nonostante la corretta applicazione dei protocolli di profilassi infettiva in ambito ortopedico, sulla quale aveva verosimilmente inciso lo stato diabetico del paziente; i ripetuti episodi di tenosinovite manifestatisi nel 2007 erano riconducibili ad un complesso clinico-patologico a carattere neoplastico benigno ad insorgenza spontanea. Concluse nel senso che era da escludere che l’insorgenza della sepsi con setticemia fosse stata causata dagli interventi di artrocentesi e dalla veicolazione dello stafilococco mediante uno strumento chirurgico non adeguatamente sterilizzato.

La tesi dell’attore ricorrente in cassazione era che il creditore sia onerato solo di provare solo la sussistenza del contratto ed allegare l’inadempimento del medico e che, sulla base della regola del “più probabile che non”, doveva ritenersi che lo stafilococco era stato necessariamente trasmesso con uno strumento chirurgico non adeguatamente sterilizzato e/o causa di una o più delle numerose atrocentesi.

La Cassazione respinge tale impostazione sulla base di una motivazione che condivide buona parte delle argomentazioni con la sentenza 29991/2019 distinguendo tra due situazioni:

  • il danno subito dall’attore è relativo alla posizione giuridica oggetto della prestazione dedotta in obbligazione;
  • il danno subito è , invece, relativo ad una posizione giuridica differente dall’oggetto della prestazione;

Per quanto riguarda la prima situazione, in cui il danno consista nella violazione dell’interesse oggetto stesso della prestazione, la Suprema Corte compie le seguenti osservazioni:

a) la causalità materiale è richiesta anche nella responsabilità contrattuale, come confermato dall’art. 1227 c.c., comma 1, che disciplina proprio il fenomeno della causalità materiale rispetto al danno evento sotto il profilo del concorso del fatto colposo del creditore.
b) L’ingiustizia del danno, rispetto al quale deve stabilirsi la relazione causale, non deve valutarsi con riferimento alla natura di interesse meritevole di tutela alla stregua dell’ordinamento giuridico, come avviene per il danno ingiusto di cui all’art. 2043 c.c. ma alla corrispondenza dell’interesse alla prestazione dedotta in obbligazione.
c) La causalità materiale, pur teoricamente distinguibile dall’inadempimento per la differenza fra eziologia ed imputazione, non è praticamente separabile dall’inadempimento.

d) in ragione dei sopraindicati punti a, b, c,  la causalità materiale acquista autonomia di valutazione, nell’ambito dell’inadempimento, solo quale causalità giuridica, e dunque quale delimitazione del danno risarcibile attraverso l’identificazione del nesso eziologico fra evento di danno e danno conseguenza.
L’assorbimento pratico della causalità materiale nell’inadempimento fa sì che tema di prova del creditore resti solo quello della causalità giuridica.

Successivamente vengono formulati ulteriori principi di diritto per il caso in cui il danno consista nella violazione di un interesse diverso da quello oggetto della prestazione (come avviene nel caso della responsabilità sanitaria ove “la prestazione oggetto dell’obbligazione non è la guarigione dalla malattia, ma il perseguimento delle leges artis nella cura dell’interesse del creditore.
Il danno evento in termini di aggravamento della situazione patologica o di insorgenza di nuove patologie attinge non l’interesse affidato all’adempimento della prestazione professionale, ma quello presupposto corrispondente al diritto alla salute”).
Con riferimento a tale ulteriore e diversa casistica, quindi:
e) La causalità materiale non è praticamente assorbita dall’inadempimento.
f) La violazione delle regole della diligenza professionale non ha un’intrinseca attitudine causale alla produzione del danno evento. Pertanto, allegare l’inadempimento non significa farlo anche per quest’ultimo, non necessariamente collegabile al mancato rispetto delle leges artis, ma in ipotesi riconducibile ad una causa
g) Il creditore ha l’onere di allegare e provare il nesso di causalità materiale tra condotta del medico e lesione della salute, in termini di aggravamento della situazione patologica o insorgenza di nuove patologie.
h) La prova della causalità materiale da parte del creditore può naturalmente essere raggiunta anche mediante presunzioni.
Una volta che il creditore abbia provato, anche tramite presunzioni, il nesso eziologico fra la condotta del debitore, nella sua materialità, e l’aggravamento della situazione patologica o l’insorgenza di nuove patologie, sorgono gli oneri probatori del debitore, il quale deve provare o l’adempimento o che l’inadempimento è stato determinato da impossibilità della prestazione a lui non imputabile. Emerge così un duplice ciclo causale, l’uno, a monte, relativo all’evento dannoso, l’altro, a valle, relativo all’impossibilità di adempiere. Il nesso di causalità materiale che il creditore della prestazione professionale deve sempre provare è quello fra intervento del sanitario e danno evento in termini di aggravamento della situazione patologica o di insorgenza di nuove patologie; il nesso eziologico che invece spetta al debitore provare, dopo che il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, è quello fra una causa esterna, imprevedibile ed inevitabile alla stregua dell’ordinaria diligenza di cui all’art. 1176, comma 1, e la conseguente impossibilità sopravvenuta della prestazione con la dovuta diligenza professionale (art. 1218).

In ragione di tali osservazioni, la S.C., ribadisce il proprio recente, ma già consolidato, orientamento in forza del quale “ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per l’inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l’aggravamento della situazione patologica, o l’insorgenza di nuove patologie, e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile l’esatta esecuzione della prestazione” – Cass. 26 luglio 2017, n. 18392, cui sono conformi: Cass. 26 febbraio 2019, n. 5487; 17 gennaio 2019, n. 1045; 20 novembre 2018, n. 29853; 30 ottobre 2018, nn. 27455, 27449, 27447, 27446; 23 ottobre 2018, n. 26700; 20 agosto 2018, n. 20812; 13 settembre 2018, n. 22278; 22 agosto 2018, n. 20905; 19 luglio 2018, n. 19204; 19 luglio 2018, n. 19199; 13 luglio 2018, n. 18549; 13 luglio 2018, n. 18540; 9 marzo 2018, n. 5641; 15 febbraio 2018, nn. 3704 e 3698; 7 dicembre 2017, n. 29315; 14 novembre 2017, n. 26824; si vedano tuttavia già prima Cass. 24 maggio 2006, n. 12362; 17 gennaio 2008, n. 867; 16 gennaio 2009, n. 975; 9 ottobre 2012, n. 17143; 26 febbraio 2013, n. 4792; 31 luglio 2013, n. 18341; 12 settembre 2013, n. 20904; 20 ottobre 2015, n. 21177; 9 giugno 2016, n. 11789.

 

Pubblicazione a cura dell’Avv.:
Marco Capecchi, Partner
Studio FGA Ferraro Giove Associati